Medicare και συνταγογραφούμενα φάρμακα: Τι καλύπτεται;

Το Medicare είναι ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα ασφάλισης υγείας που καλύπτει σήμερα περίπου 60 εκατομμύρια Αμερικανούς.

Τα τέσσερα κύρια μέρη του Medicare (A, B, C, D) προσφέρουν όλα ένα είδος κάλυψης συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Το Medicare Part D προσφέρει την πιο εκτεταμένη κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων για εξωτερικούς ασθενείς.

Το κόστος ποικίλλει ανάλογα με το πρόγραμμα που επιλέγετε και την εργασία και το ιστορικό εσόδων σας. Εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για να λάβετε Medicare, πληροίτε τις προϋποθέσεις για κάλυψη συνταγών στα διάφορα μέρη.

Διαβάστε παρακάτω για να μάθετε για τους διαφορετικούς τρόπους με τους οποίους τα συνταγογραφούμενα φάρμακά σας μπορεί να καλύπτονται από το Medicare.

Ποιες είναι οι προϋποθέσεις επιλεξιμότητας για κάλυψη με συνταγή Medicare;

Είστε επιλέξιμοι για το Medicare εάν είστε πολίτης των ΗΠΑ ή νόμιμος κάτοικος και:

• είναι 65 ετών και άνω
• είναι κάτω των 65 ετών και έχουν λάβει παροχές αναπηρίας Κοινωνικής Ασφάλισης για τουλάχιστον 2 χρόνια
• έχετε νεφρική νόσο τελικού σταδίου
• πάσχετε από τη νόσο του Lou Gehrig (ALS)

Εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις καταλληλότητας Medicare, θα γίνετε αυτόματα επιλέξιμοι για κάλυψη συνταγών. Επί του παρόντος, περίπου το 72% των Αμερικανών έχουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων μέσω του Medicare Part D.

Υπάρχουν εκατοντάδες προγράμματα υγείας Medicare στις περισσότερες πολιτείες και μπορεί να είναι δύσκολο να βρεις την καλύτερη επιλογή. Παρόλο που η σωστή κάλυψη μπορεί να εξοικονομήσει πολλά, μόνο το ένα τρίτο των Αμερικανών αγοράζουν σχέδια για την καλύτερη κάλυψη και κόστος.

Το σωστό πρόγραμμα για εσάς εξαρτάται από τα φάρμακα που παίρνετε, τι θέλετε να πληρώσετε για έξοδα εκτός τσέπης, συμπεριλαμβανομένων των copays και των εκπτώσεων και ποια προγράμματα είναι διαθέσιμα στην περιοχή σας.

Ποια προγράμματα Medicare καλύπτουν συνταγές;

Υπάρχουν τέσσερα βασικά μέρη του Medicare και το καθένα προσφέρει κάποιο επίπεδο κάλυψης συνταγών με βάση την ικανοποίηση των απαιτήσεων μεμονωμένων σχεδίων.

• Μέρος Α. Αυτό το σχέδιο καλύπτει διαμονές σε νοσοκομείο σε νοσοκομεία, συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων, νοσοκομειακής περίθαλψης και εξειδικευμένης νοσηλευτικής φροντίδας μετά από 3ήμερη παραμονή στο νοσοκομείο. Το μέρος Α μπορεί επίσης να καλύψει ορισμένες δαπάνες για την υγεία του σπιτιού, συμπεριλαμβανομένων των φαρμάκων.
• Μέρος Β. Αυτό το σχέδιο καλύπτει επισκέψεις γιατρών, ορισμένα εμβόλια, φάρμακα που παρέχονται σε ιατρείο ή ιατρείο (όπως ενέσεις) και ορισμένα φάρμακα για τον καρκίνο του στόματος.
• Μέρος Γ. Επίσης γνωστό ως Medicare Advantage (MA), αυτά τα προγράμματα καλύπτουν τις δαπάνες συνταγών μέσω ιδιωτικών HMO, PPO, ιδιωτικών χρεώσεων για υπηρεσίες (PFFS) και επιλογών ειδικών αναγκών (SNP). Τα προγράμματα MA καλύπτουν τα έξοδα Μέρος Α και Μέρος Β, αλλά τα έξοδα φιλοξενίας καλύπτονται από το αρχικό Medicare. Τα περισσότερα προγράμματα MA προσφέρουν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων (Μέρος Δ). Εάν το πρόγραμμα δεν προσφέρει κάλυψη συνταγογραφούμενων ναρκωτικών, θα πρέπει να έχετε ξεχωριστή κάλυψη φαρμάκων Μέρος Δ ή να πληρώσετε ποινή.
• Μέρος Δ. Περίπου 43 εκατομμύρια Αμερικανοί έχουν κάλυψη Μέρος Δ για συνταγογραφούμενα φάρμακα εξωτερικών ασθενών. Τα σχέδια του μέρους Δ καλύπτουν τα περισσότερα συνταγογραφούμενα φάρμακα εκτός εκείνων που καλύπτονται από το μέρος Α ή το μέρος Β.

Ποια φάρμακα καλύπτονται από το Medicare;

Κάθε πρόγραμμα Medicare Part D έχει μια λίστα καλυμμένων φαρμάκων, που ονομάζονται επίσης τυποποιημένα Το Medicare απαιτεί όλα τα σχέδια να καλύπτουν τουλάχιστον δύο φάρμακα από τις πιο συνταγογραφούμενες κατηγορίες φαρμάκων.

Επιπλέον, κάθε σχέδιο πρέπει επίσης να καλύπτει όλα τα φάρμακα σε αυτές τις κατηγορίες:

• αντιψυχωσικά
• HIV και AIDS
• αντικαταθλιπτικά
• αντισπασμωδικά
• αντικαρκινικός
• ανοσοκατασταλτικά

Τα περισσότερα σχέδια προσφέρουν επωνυμίες και γενικές επιλογές με διαφορετικά copays για κάθε τύπο. Κάθε σχέδιο έχει επίσης επίπεδα ή επίπεδα στα οποία εμπίπτουν διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων. Όσο χαμηλότερη είναι η βαθμίδα, τόσο λιγότερο ακριβό είναι το φάρμακο. Το επίπεδο 1 είναι συνήθως γενόσημα φάρμακα χαμηλού κόστους.

Τα εξειδικευμένα ή μοναδικά φάρμακα βρίσκονται στην υψηλότερη βαθμίδα και συχνά απαιτούν προηγούμενη έγκριση και υψηλότερο κόστος εκτός τσέπης.

Εάν το φάρμακό σας δεν καλύπτεται από το σχέδιό σας και ο γιατρός σας πιστεύει ότι πρέπει να το πάρετε, μπορεί να ζητήσει εξαίρεση για να το καλύψει με υποστηρικτικές πληροφορίες. Κάθε αίτημα εξαίρεσης εξετάζεται ξεχωριστά.

Καλύπτεται το φάρμακό σας;

Το Medicare διαθέτει ένα εργαλείο που σας επιτρέπει να συγκρίνετε σχέδια και κόστη. Το εργαλείο σάς επιτρέπει να μάθετε σχετικά με τα διαθέσιμα προγράμματα Part D, Part D with Medigap και Medicare Advantage ή Part C.

Εισαγάγετε:

• ο ταχυδρομικός σου κώδικας
• τα φάρμακά σας
• όπου προτιμάτε να συμπληρώσετε τα φάρμακά σας (λιανική, ταχυδρομική παραγγελία, άλλα).

Στη συνέχεια, το εργαλείο πόρων παραθέτει σχέδια στην περιοχή σας με κόστος. Λάβετε υπόψη ότι το πρώτο πρόγραμμα που αναφέρεται ενδέχεται να μην είναι η καλύτερη επιλογή για εσάς. Αξιολογήστε όλες τις επιλογές πριν κάνετε την επιλογή σας.

Μπορείτε να ταξινομήσετε τα σχέδια με:

• χαμηλότερο μηνιαίο ασφάλιστρο (αυτή είναι η προεπιλογή που θα εμφανιστεί)
• χαμηλότερο ετήσιο εκπιπτόμενο
• χαμηλότερο φάρμακο συν premium κόστος

Ποιο είναι το κόστος εκτός συνταγής για συνταγές εάν έχετε Medicare;

Γενικά, το κόστος εκτός τσέπης ποικίλλει ανάλογα με:

• που μένεις
• το σχέδιο που θα επιλέξετε
• φάρμακα που παίρνετε

Τα σχέδια αποφασίζουν πόσα θα πληρώνετε σε ετήσια βάση για έξοδα εκτός τσέπης όπως:

• Copays: Αυτά είναι καθορισμένα ποσά που πρέπει να πληρώσετε για συνταγές, επισκέψεις σε γιατρό ή άλλες υπηρεσίες ως μερίδιο κόστους σας.
• Deductibles: Αυτά είναι καθορισμένα ποσά που πρέπει να πληρώσετε στον πάροχο υπηρεσιών για φάρμακα ή άλλες υπηρεσίες υγείας πριν ξεκινήσει η πληρωμή του Medicare.
• Συνασφάλιση: Αυτό είναι συνήθως ένα ποσοστό που πληρώνετε ως το μερίδιό σας στο κόστος μετά την έκπτωση. Αυτό είναι υψηλότερο για ειδικά φάρμακα σε υψηλότερες βαθμίδες.
• Ασφάλιστρο: Αυτό είναι ένα καθορισμένο ποσό που πληρώνετε μηνιαίως στον ασφαλιστικό σας πάροχο.

Συμβουλές για την επιλογή προγράμματος συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare

Όταν επιλέγετε ένα πρόγραμμα Medicare (πρωτότυπο Medicare ή Medicare Advantage), λάβετε υπόψη τα εξής:

• Ποια φάρμακα παίρνετε και καλύπτονται;
• Ποια θα ήταν τα ασφάλιστρα και άλλα έξοδα εκτός τσέπης;
• Είναι ο γιατρός και το φαρμακείο σας στο σχέδιο;
• Εάν ζείτε σε περισσότερα από ένα μέρη κατά τη διάρκεια του έτους, το πρόγραμμα έχει κάλυψη;
• Χρειάζεστε παραπομπές για να δείτε ειδικούς;
• Χρειάζεστε επιπλέον κάλυψη ή βοήθεια με έξοδα εκτός τσέπης (Medigap);
• Θέλετε υπηρεσίες μπόνους, όπως οδοντιατρική, όραση κ.λπ.;

Εύρεση βοήθειας για την επιλογή προγραμμάτων φαρμάκων Medicare

Μπορείτε να βρείτε βοήθεια για την επιλογή και εγγραφή σε ένα πρόγραμμα Medicare:

• καλώντας το 1-800-MEDICARE ή επισκεφθείτε το Medicare.gov
• τηλεφωνώντας στην Υπηρεσία Κοινωνικής Ασφάλισης στο 800-772-1213 ή επισκεφθείτε τον ιστότοπό τους
• επικοινωνία με το πρόγραμμα βοήθειας ασφάλισης υγείας της πολιτείας σας (SHIP)

Η κατώτατη γραμμή

Το Medicare έχει πολλά μέρη και όλα καλύπτουν διαφορετικές κατηγορίες συνταγογραφούμενων φαρμάκων ανάλογα με την ικανοποίηση ορισμένων κριτηρίων. Το Μέρος Δ έχει την ευρύτερη κάλυψη συνταγών για εξωτερικούς ασθενείς.

Τα περισσότερα κράτη έχουν πολλά σχέδια για να διαλέξετε ανάλογα με το πού ζείτε. Το κόστος ποικίλλει ανάλογα με τις συγκεκριμένες ανάγκες σας για κάλυψη και μεμονωμένους παράγοντες όπως το ιστορικό εσόδων σας.

Είναι σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι το πρόγραμμα που επιλέγετε ταιριάζει στις ανάγκες της υγειονομικής σας περίθαλψης, επειδή δεν μπορείτε να αλλάξετε προγράμματα για 1 έτος.

Πριν κάνετε την τελική επιλογή, επισκεφθείτε το Medicare.gov ή καλέστε τον πάροχο ασφάλισης για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την κάλυψη ναρκωτικών.