Καθώς ολόκληρος ο κόσμος καταπολεμά ένα άνευ προηγουμένου ξέσπασμα της ιογενούς αναπνευστικής νόσου COVID-19, ίσως αναρωτιέστε εάν είναι ασφαλές να συνεχίσετε να παίρνετε εισπνεύσιμη ινσουλίνη. Θα μπορούσε να θέσει σε κίνδυνο τους πνεύμονές σας; Ή να καταστεί αναποτελεσματικό εάν αρρωστήσετε;
Οι άνθρωποι μπορεί να ανησυχούν επειδή η έρευνα δείχνει ότι οι αναπνευστικές λοιμώξεις είναι πιο σοβαρές σε εκείνους με διαβήτη.
Ρωτήσαμε μερικούς από τους κορυφαίους ειδικούς της χώρας και μάθαμε πολλά στη διαδικασία.
Η σύντομη απάντηση είναι ότι δεν υπάρχει λόγος να μην εισπνέεται ινσουλίνη, εκτός εάν είστε άρρωστοι μέχρι το σημείο να εμφανίσετε «οξεία αναπνευστική δυσχέρεια» που απαιτεί νοσηλεία.
Αλλά υπάρχουν και πολλά περισσότερα που πρέπει να γνωρίζετε σε αυτό το θέμα - συμπεριλαμβανομένου του τι αποδυναμώνει περισσότερο τους πνεύμονές σας, πληροφορίες σχετικά με το νεότερο αναπνευστικό προϊόν ινσουλίνης που βρίσκεται υπό ανάπτυξη και πώς τα εισπνεόμενα φάρμακα μπορεί να είναι το κλειδί για την καταπολέμηση της επιδημίας COVID-19.
Η Afrezza του MannKind «δεν επηρεάζεται»
Αυτή τη στιγμή υπάρχει μόνο μία μάρκα εισπνεύσιμης ινσουλίνης στην αγορά, η Afrezza, από τη MannKind Corp που εδρεύει στη Νότια Καλιφόρνια. Το φάρμακο έχει αποδειχθεί εξαιρετικά αποτελεσματικό και αρκετά ασφαλές τόσο σε κλινικές δοκιμές όσο και σε πραγματικό κόσμο από την κυκλοφορία του το 2015. .
Ρωτήσαμε τον Mike Castagna, CEO της MannKind, σχετικά με την αλληλεπίδραση κρυολογήματος και γρίπης με τη χρήση της συσκευής εισπνοής Afrezza. "Δεν έχουμε στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι υπάρχει πρόβλημα με την απορρόφηση και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι επιδεινώνει τα αναπνευστικά προβλήματα. Η σκόνη δεν κάθεται στους πνεύμονες, αλλά περνά μέσα από τους πνεύμονες σαν οξυγόνο », λέει.
Επίσημη λέξη από την εταιρεία είναι: "Σε κλινικές μελέτες, η απορρόφηση του Afrezza δεν επηρεάστηκε από λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού (η οποία συνήθως περιλαμβάνει γρατσουνιές ή πονόλαιμο, φτέρνισμα, βήχα και ρινική καταρροή)."
Ενώ οι χρήστες του Afrezza συχνά αντιμετωπίζουν βήχα στην αρχή της χρήσης, ο Castagna λέει ότι εργάζονται τακτικά μέσω κρυολογήματος και γρίπης χωρίς προβλήματα. Μερικοί χρήστες της Afrezza που παρουσιάζουν μεγάλη βλέννα ή υπερβολικό βήχα, μπορεί να επιλέξουν να στραφούν σε ενέσιμη ινσουλίνη κατά τη διάρκεια του χειρότερου μέρους της ασθένειάς τους, αλλά «εξαρτάται από εσάς και το γιατρό σας. Δεν βλέπουμε προβλήματα απορρόφησης στην Afrezza σε λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού », λέει.
Ενώ οι προβλέψεις για την εξάπλωση του COVID-19 είναι τρομακτικές - έως και το ήμισυ του πληθυσμού των ΗΠΑ μπορεί να πάθει τη ιογενή νόσο - ευτυχώς, η μεγάλη πλειοψηφία αυτών των περιπτώσεων αναμένεται να εκκαθαριστεί μετά από σχετικά ήπια συμπτώματα, όπως ρινική καταρροή, πονοκέφαλος, πυρετός και διάρροια . Οι ειδικοί επιβεβαιώνουν ότι τα άτομα με διαβήτη δεν είναι περισσότερο ή λιγότερο πιθανό να προσβληθούν από την ασθένεια. Αλλά αν αρρωστήσουν, οι συνέπειες μπορεί να είναι πιο σοβαρές και πρέπει να ληφθεί ιδιαίτερη προσοχή για να διατηρηθούν τα επίπεδα γλυκόζης υπό έλεγχο.
«Δεν θέλω να ελαχιστοποιήσω τις ανησυχίες που μπορεί να έχουν τα άτομα με διαβήτη. Εάν έχετε καλό έλεγχο (γλυκόζη), τα περισσότερα άτομα θα είναι καλά. Αν δεν έχετε καλό έλεγχο, τότε ανησυχούμε », λέει ο Castagna.
Μας υπενθυμίζει ότι όλοι χρειαζόμαστε επιπλέον ινσουλίνη όταν είμαστε άρρωστοι, λόγω του άγχους στο σώμα. Ωστόσο, γενικά, λέει, "Δεν συνιστούμε αλλαγές στη διαχείριση της ινσουλίνης των ανθρώπων λόγω του κορανοϊού - εκτός εάν είστε σε αναπνευστική δυσχέρεια. Τότε πρέπει να επικοινωνήσετε με το γιατρό σας και να μπείτε σε μια κλινική το συντομότερο δυνατό. "
Ένας ειδικός ζυγίζει
Ο John Patton, ένας από τους κορυφαίους ειδικούς του έθνους στην εισπνεόμενη επιστήμη φαρμάκων, είναι βετεράνος της ομάδας που ανέπτυξε την πρώτη εισπνεύσιμη ινσουλίνη στον κόσμο, την Exubera, από την Pfizer. Είναι συνιδρυτής και τώρα μέλος του διοικητικού συμβουλίου της Aerami, μια νεοσύστατη εταιρεία που αναπτύσσει μια νέα σύνθεση εισπνεόμενης ινσουλίνης (λεπτομέρειες παρακάτω).
"Αυτή είναι στην πραγματικότητα η πιο κοινή ερώτηση ασφαλείας για την εισπνεόμενη ινσουλίνη - τι συμβαίνει όταν κρυώνετε ή γρίπη;" Ο Patton λέει στο DiabetesMine. «Η Pfizer πραγματοποίησε δοκιμές όπου έδωσαν στους ανθρώπους ρινόϊους να κάνουν δοκιμές. Δεν διαπιστώσαμε ότι οι επεισοδιακές πνευμονικές ασθένειες ή λοιμώξεις προκαλούσαν ανησυχία. "
Όταν το πρώτο προϊόν εισπνεύσιμης ινσουλίνης κυκλοφόρησε στην αγορά, «όλα τα είδη ανθρώπων εμφάνισαν γρίπη και ποτέ δεν υπήρχε σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν που να σχετίζεται με τη γρίπη. Φυσικά, δεν γνωρίζουμε πόσοι άνθρωποι επανήλθαν στις ενέσεις όταν ήταν άρρωστοι », λέει.
(Σημειώστε ότι η Exubera αποσύρθηκε από την αγορά το 2007, για επιχειρηματικούς λόγους που δεν είχαν καμία σχέση με αρνητικά αποτελέσματα για την υγεία.)
Ο Patton επισημαίνει ότι όταν αρρωσταίνετε, πρέπει να διαχειριστείτε προσεκτικά τη γλυκόζη του αίματος, για να αποφύγετε τη διαβητική κετοξέωση (DKA). Δείτε τις οδηγίες για την ασθένεια του διαβήτη NIH εδώ.
Ποιοι πνεύμονες διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο;
Οι άνθρωποι που φαίνεται να διατρέχουν «τεράστιο κίνδυνο» να αναπτύξουν το χειρότερο σενάριο COVID-19 είναι καπνιστές, των οποίων οι πνεύμονες είναι γεμάτοι με υψηλά φορτία πίσσας, λέει ο Patton.
Ο Vaping είναι επίσης ύποπτος ότι επιδεινώνει τις περιπτώσεις COVID-19, αν και δεν υπάρχουν ακόμη αξιόπιστα δεδομένα για αυτό.
Αναδύεται επίσης ένα χάσμα μεταξύ των φύλων, όπου περισσότεροι άντρες μολύνονται και πεθαίνουν από το COVID-19 από τις γυναίκες. Μια θεωρία είναι ότι αυτό συνδέεται με σημαντικά υψηλότερα ποσοστά καπνίσματος μεταξύ των ανδρών σε σχέση με τις γυναίκες σε όλο τον κόσμο. Ωστόσο, οι LA Times αναφέρουν ότι άλλοι παράγοντες μπορεί να παίζουν, όπως μια θεωρία ότι η ορμόνη οιστρογόνου μπορεί να έχει «συγκεκριμένες προστατευτικές δυνάμεις» έναντι αυτού του ιού.
Η πρόσβαση στο Afrezza πρέπει να παραμείνει ομαλή
Η MannKind επίσης δεν αναμένει έλλειψη προϊόντων λόγω της επιδημίας, παρά το γεγονός ότι κατασκευάζουν το προϊόν στο Κοννέκτικατ, το οποίο είναι σήμερα 12η στη λίστα των πιο δημοφιλών καταστάσεων.
«Έχουμε μήνες αποθέματος. Κάνουμε μια άλλη παρτίδα καθώς μιλάμε », λέει ο Castagna στο DiabetesMine. «Λαμβάνουμε μέτρα για την ασφάλεια των εργαζομένων και του προϊόντος στα εργοστάσιά μας».
Μια εταιρική ειδοποίηση που εκδόθηκε στις 25 Μαρτίου υπενθυμίζει σε ασθενείς και γιατρούς ότι «τα φαρμακεία μπορούν να παραγγείλουν επιπλέον προμήθειες από χονδρεμπόρους με αναμενόμενη παράδοση εντός 1-2 ημερών, ως συνήθως». Σημειώνουν επίσης ότι οι ασθενείς μπορούν να λάβουν Afrezza μέσω αλληλογραφίας και ότι πολλές ασφαλιστικές εταιρείες επιτρέπουν επαναπληρώσεις 90 ημερών κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.
Μια υγιής αγορά για την Afrezza;
Η εταιρεία είχε δυσκολία να προσελκύσει την Afrezza, επειδή τόσοι πολλοί γιατροί και ασθενείς εξακολουθούν να μην γνωρίζουν ότι είναι μια επιλογή, λέει ο Castagna. Αυτή τη στιγμή έχουν μια βάση χρηστών 6.000 έως 7.000 ατόμων, οι μισοί με διαβήτη τύπου 1 και οι μισοί με τον τύπο 2. Δεν έχουν συγκεκριμένα στατιστικά στοιχεία για τις ηλικιακές ομάδες, αλλά γνωρίζουν ότι το 20% των χρηστών τους χρησιμοποιούν Medicare, οπότε υποτίθεται ότι είναι ηλικιωμένοι ; και το 80 τοις εκατό αφορά Medicaid ή ιδιωτική ασφάλιση, πράγμα που συνεπάγεται νεότερους χρήστες.
Παρόλο που ξεκίνησαν να στοχεύουν τον τύπο 2, τώρα μετατοπίζουν σχεδόν το 100 τοις εκατό της ενέργειας τους προς την αγορά τύπου 1, μια απόφαση που ελήφθη τον Ιανουάριο του 2020. Η Castagna επισημαίνει ότι έχουν τώρα 20 έως 30 άτομα στο προσωπικό που ζει με οι ίδιοι ο διαβήτης τύπου 1.
Βασικά, θέλουν να δώσουν προτεραιότητα στους πόρους τους όπου μπορούν να έχουν τον μεγαλύτερο αντίκτυπο, λέει. Και τα άτομα με τύπο 1 είναι πιο προσεκτικά συντονισμένα για να επιτύχουν καλύτερα χρονικά διαστήματα, λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια και λιγότερες διαταραχές του ύπνου. Τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν στο διεθνές συνέδριο τεχνολογίας διαβήτη ATTD του Φεβρουαρίου 2020 έδειξαν μείωση κατά 1,6 τοις εκατό στον A1C και σημαντική μείωση των υπογλυκαιμιών χρησιμοποιώντας το Afrezza έναντι των ενέσιμων ινσουλινών.
Η Castagna λέει ότι βλέπει αυξημένη ζήτηση για το προϊόν κάθε εβδομάδα, "και δεν αναμένουμε καμία επιβράδυνση, εκτός από το γεγονός ότι οι άνθρωποι δεν θα βλέπουν τους γιατρούς τους τις επόμενες εβδομάδες, οπότε αυτό θα επιβραδύνει τις συνταγές συνολικά. "
Προφανώς επιτυγχάνουν 70 τοις εκατό έγκριση για προηγούμενες εγκρίσεις «εντός ωρών», λέει, καθώς το πρόγραμμα CoverMyMeds ήταν αρκετά αποτελεσματικό.
Όσον αφορά το COVID-19, η Castagna προσθέτει: "Έχουμε μηδενικές κλήσεις από την προηγούμενη εβδομάδα από HCP (πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης) σχετικά με αυτό το ζήτημα. Αλλά οι αντιπρόσωποί μας είναι εξοπλισμένοι για να απαντήσουν σε ερωτήσεις. "
«Δεν θέλουμε οι άνθρωποι να τρέχουν τριγύρω φοβισμένοι, λέγοντας,« Πρέπει να ξεφορτωθώ το Afrezza μου. »Δεν βλέπουμε καμία ένδειξη για αυτό… Η μεγάλη πλειοψηφία των ανθρώπων θα πάρει COVID-19, αλλά μια μεγάλη πλειοψηφία θα δεν έχουν αρκετά συμπτώματα ώστε να δικαιολογούν αλλαγή στην ινσουλίνη τους. "
Εάν χρησιμοποιείτε το Afrezza και έχετε απορίες, μπορείτε να επικοινωνήσετε με την Εξυπηρέτηση Πελατών τους στο 818-661-5047 ή στο [email protected].
Νέα εισπνεύσιμη ινσουλίνη από την Aerami
Επίσης, συνδεθήκαμε με την Aerami Therapuetics (πρώην Dance Pharmaceuticals) με έδρα τη Βόρεια Καρολίνα, η οποία εργάζεται για ένα προϊόν εισπνεύσιμης ινσουλίνης επόμενης γενιάς.
Το δικό τους είναι μια σύνθεση αερολύματος με λεπτή ομίχλη αντί για σκόνη, που παραδίδεται από τη νέα συσκευή εισπνοής που ονομάζεται AFINA. Θα έχει ενσωματωμένη δυνατότητα Bluetooth για παρακολούθηση δεδομένων και ενοποίηση με εφαρμογές και πλατφόρμες. Η εταιρεία έχει ολοκληρώσει μέχρι στιγμής επτά δοκιμές πρώιμου σταδίου, και τώρα αναζητά έναν συνεργάτη για το σχεδιασμό μελέτης της φάσης 3 με την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων.
Εργάζονται επίσης σε ένα εισπνεύσιμο φάρμακο GLP-1, το οποίο θα ήταν η πρώτη επιλογή χωρίς βελόνα για αυτό το φάρμακο διαβήτη τύπου 2.
Σχετικά με το νέο coronavirus, η Aerami COO Timm Crowder λέει: «Βλέπουμε τώρα οξέα αναπνευστικά προβλήματα με αυτόν τον ιό που είναι αρκετά μοναδικά. Πιθανότατα δεν είναι κάτι που πολλοί σκέφτηκαν. Είναι αυτό το νέο φυσιολογικό ...; "
Αλλά λέει ότι η εισπνεόμενη φαρμακευτική τους σύνθεση πρέπει να είναι απολύτως ασφαλής και αποτελεσματική για όσους έχουν «φυσιολογικά» συμπτώματα κρυολογήματος και γρίπης - ίσως ακόμη περισσότερο από ό, τι η Afrezza.
«Το δικό μας είναι ένα μαλακό υγρό, που δεν δείχνει βήχα και ήταν πολύ απαλό στους πνεύμονες σε δοκιμές. Τα σταγονίδια ινσουλίνης με υψηλή περιφερειακή εναπόθεση (HPD) πηγαίνουν στο βαθύτερο μέρος των πνευμόνων. Ακόμα και με συμφόρηση, συνήθως δεν πρόκειται να δείτε βλέννα σε αυτό το μέρος του πνεύμονα », εξηγεί ο Crowder.
Η συσκευή εισπνοής AFINA είναι μια μικρή συσκευή μαύρου τετραγώνου εξοπλισμένη με φως που αναβοσβήνει για να ειδοποιήσει τον χρήστη σχετικά με το πόσο αποτελεσματική είναι η τεχνική εισπνοής. Έρχεται με ένα μικρό σταγονόμετρο φιαλίδιο γεμάτο με ομίχλη ινσουλίνης, το οποίο πρέπει να χρησιμοποιηθεί για να γεμίσει τη συσκευή εισπνοής πριν από κάθε δόση (μόνο για bolus).
Οι μεγάλοι διαφοροποιητές για αυτό το προϊόν είναι η ακριβής παράδοσή του, αυτά τα μικρά σταγονίδια που εισέρχονται στους βαθύς πνεύμονες και η «ενεργοποίηση της αναπνοής», που σημαίνει την ικανότητα να ενημερώνουν τους χρήστες πόσο καλά απορροφούν το προϊόν, λέει ο Crowder.
«Με τη συσκευή μας, τα σταγονίδια αερολύματος παράγονται μόνο όταν η εισπνοή βρίσκεται στο εύρος στόχου, που φαίνεται από τον αισθητήρα ροής στη συσκευή - με άλλα λόγια, μόνο όταν ο ασθενής εισπνέει σωστά. Εάν δεν εισπνέουν σωστά, η συσκευή θα ανάβει κίτρινη, δείχνοντας ότι δεν χορηγείται δόση. Πρέπει είτε να επιβραδύνουν ή να επιταχύνουν την τεχνική εισπνοής τους. "
«Επίσης, η δοσολογία μας είναι εξαιρετικά στοχευμένη. Μπορούμε να ελέγξουμε ακριβώς πού πηγαίνουν τα σταγονίδια », προσθέτει.
Δεν παρέχουν ακόμη μια προβλεπόμενη ημερομηνία έναρξης και εξακολουθούν να καθορίζουν βασικά στοιχεία όπως εάν απαιτείται δοκιμή χωρητικότητας πνευμονικής σπειρομετρίας για να λάβετε ιατρική συνταγή για αυτήν τη συσκευή εισπνοής (όπως συμβαίνει με την Afrezza) ή εάν θα στοχεύσουν κυρίως στον τύπο 1 ή διαβήτης τύπου 2. Οι κλινικές δοκιμές σε ανθρώπους θα καθορίσουν όλα αυτά, λέει ο Crowder.
Παρά την τρέχουσα παγκόσμια κρίση του ιού του αναπνευστικού, η συνολική υπόσχεση για εισπνεύσιμα φάρμακα για την αποτελεσματική θεραπεία καταστάσεων χωρίς βελόνες είναι τεράστια, λέει ο Crowder.
Εισπνεόμενες θεραπείες για το COVID-19;
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι στις 17 Μαρτίου, ο κατασκευαστής της Afrezza MannKind ανακοίνωσε ότι η εταιρεία θα αλλάξει τον αγωγό της για να επεξεργαστεί επίσης τρεις πιθανές θεραπείες COVID-19 με συνεργάτες ανάπτυξης. Αυτά στοχεύουν στη μείωση της αναπαραγωγής του ιού στους πνεύμονες και στην καθυστέρηση του «καταρράκτη φλεγμονής» που οδηγεί σε σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Αυτά θα έχουν τη μορφή εισπνευστών ξηρής σκόνης που παραδίδουν το φάρμακο απευθείας στους πνεύμονες.
Ο ειδικός Patton, που είναι επίσης συνιδρυτής του iPharma, ενός «Διεθνούς Κέντρου Αριστείας Εισπνοής» που βοηθά στην ανάπτυξη και τον έλεγχο νέων προϊόντων ιατρικής εισπνοής, μας λέει ότι με την τρέχουσα πανδημία COVID-19, «έρχονται άτομα με ιδέες για θεραπείες από την ξυλουργική. "
Ο Patton επισημαίνει ένα έγγραφο που μόλις δημοσιεύθηκε από το Πανεπιστήμιο της Καλιφόρνιας, το Σαν Φρανσίσκο και διεθνείς επιστήμονες που απαριθμούν 72 μόρια που θα μπορούσαν να έχουν αντίκτυπο στη θεραπεία του νέου κοροναϊού. (Μεταξύ των ουσιών που αναφέρονται είναι η μετφορμίνη του διαβήτη, παρατηρήσαμε.) Ο Patton το επικροτεί ως «αξιοσημείωτη δουλειά», αλλά προειδοποιεί ότι αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μια δυνητικά επικίνδυνη έκρηξη της χρήσης ετικετών αυτών των μορίων: «Οι άνθρωποι δεν πρόκειται να περιμένετε για κλινικές δοκιμές. "
Περίπτωση: Μόλις πριν από λίγες ημέρες, ένας άντρας πέθανε στην Αριζόνα μετά από αυτοθεραπεία με αυτό που νόμιζε ότι ήταν μια πειραματική ουσία που θα μπορούσε να καταπολεμήσει τον νέο κοροναϊό που προκαλεί το COVID-19.
Ο Patton σημειώνει επίσης ότι οι περισσότερες από τις ιδέες για νέες θεραπείες COVID-19 είναι πρωτότυπα από του στόματος ή ένεσης, τα οποία θα μπορούσαν να έχουν τοξικές ιδιότητες. «Ιδανικά, πρέπει να εισπνέονται», λέει.
«Η τοπική παράδοση πνευμόνων είχε πάντα πολύ ισχυρές δυνατότητες. Προσφέρει στοχευμένη παράδοση, που μπορεί να μειώσει τη συνολική δόση και να αυξήσει την επίδραση στα κύτταρα που θέλετε να στοχεύσετε. "
Ένα κλασικό παράδειγμα είναι τα νεότερα εισπνεόμενα στεροειδή που χρησιμοποιούνται για άσθμα ή ΧΑΠ, λέει. Τα από του στόματος ή ενέσιμα στεροειδή μπορεί να είναι αρκετά τοξικά, ειδικά σε παιδιά. «Περνούν ουσιαστικά σε ολόκληρο το σώμα. Αλλά με εισπνεόμενα φάρμακα, λαμβάνετε στοχευμένη θεραπεία, που επηρεάζει μόνο τα προσβεβλημένα κύτταρα. Είναι σαν με ορισμένα φάρμακα που μπορούν να σκοτώσουν τον καρκίνο, αλλά θα σε σκοτώσουν επίσης », εξηγεί ο Patton.
Τα οφέλη των εισπνεόμενων στεροειδών επιτρέπουν την υψηλή συγκέντρωση των φαρμάκων να φτάσουν μόνο στις πληγείσες περιοχές του σώματος, μειώνοντας τις ανεπιθύμητες ενέργειες και επιτρέποντας μικρότερες, πιο αποτελεσματικές δόσεις.
Ο Patton δεν πιστεύει μόνος του ότι οι συσκευές εισπνοής μπορούν να έχουν τεράστιο αντίκτυπο στη βελτίωση της υγειονομικής περίθαλψης.
Αλλά φυσικά με την προειδοποιητική σημείωση: «Εάν έχετε ερεθισμένους πνεύμονες ή πνεύμονες που είναι ευαίσθητοι, υπάρχει μόνο ένας φυσικός ερεθισμός που συμβαίνει με οτιδήποτε - ακόμη και καλά πράγματα που δεν είναι τοξικά, όπως το μητρικό γάλα.»
Η κατώτατη γραμμή, σύμφωνα με τον Patton, είναι: «Εάν είστε πραγματικά άρρωστοι και βήχετε, ίσως να μην θέλετε να εισπνεύσετε τίποτα.» Αλλά εάν οι πνεύμονες σας είναι κατά τα άλλα υγιείς, δεν υπάρχει εγγενής κίνδυνος σε αυτό.
