Medicare και συνταγογραφούμενα σχέδια: Πώς λειτουργούν;

Τα φάρμακα είναι ακριβά, και σύμφωνα με μια νέα δημοσκόπηση του Kaiser Family Foundation, το 23% των ηλικιωμένων λένε ότι δυσκολεύονται να πληρώσουν για τα συνταγογραφούμενα φάρμακά τους. Η προσιτή κάλυψη ναρκωτικών είναι σημαντική για τους περισσότερους Αμερικανούς.

Τα καλά νέα είναι ότι υπάρχουν χιλιάδες προγράμματα Medicare που μπορούν να βοηθήσουν στην αντιστάθμιση του κόστους συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Το Medicare έχει πολλά διαφορετικά μέρη που προσφέρουν οφέλη συνταγογράφησης με βάση το επιλεγμένο πρόγραμμα.

Το Medicare Part D προσφέρει την ευρύτερη κάλυψη συνταγών με βάση την ικανοποίηση συγκεκριμένων κριτηρίων προγράμματος. Ωστόσο, το Medicare Μέρος Α και το Μέρος Β προσφέρουν περιορισμένη κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων.

Ας ρίξουμε μια πιο προσεκτική ματιά στα διάφορα Medicare Parts και την κάλυψη συνταγών.

Προγράμματα συνταγογράφησης Medicare

Το Medicare έχει τέσσερα κύρια μέρη που προσφέρουν διαφορετικά οφέλη: νοσοκομείο (Μέρος Α), ιατρικό εξωτερικό ιατρείο (Μέρος Β), συνταγογραφούμενα φάρμακα (Μέρος Δ) και Medicare Advantage (Μέρος Γ), το οποίο καλύπτει πολλές από αυτές τις επιλογές και μερικά άλλα πρόσθετα.

Μέρος Α (νοσοκομείο)

Το Medicare Μέρος Α καλύπτει τις διαμονές στο νοσοκομείο, τις διαμονές εξειδικευμένου νοσηλευτικού κέντρου, τον ξενώνα και την υγεία στο σπίτι όταν πληρούνται ορισμένα κριτήρια. Τα φάρμακα που λαμβάνετε ως μέρος της φροντίδας σας καλύπτονται γενικά.

Ανεπιθύμητες περιπτώσεις, εάν το Μέρος Α δεν καλύπτει τα έξοδα υγείας του σπιτιού σας, το Μέρος Β μπορεί να τα καλύψει. Σύμφωνα με το Μέρος Α, πρέπει να έχετε τριήμερη διαμονή σε νοσοκομείο ή να έχετε εξειδικευμένο κέντρο νοσηλευτικής για να καλύψετε την υγεία του σπιτιού. Το Μέρος Β δεν έχει αυτήν την προϋπόθεση.

Παρατεταμένη νοσηλευτική διαμονή, εάν το Μέρος Α δεν καλύπτει τα φάρμακά σας, το Part Dplan σας μπορεί να τα καλύψει.

Δεν υπάρχουν εκπτώσεις για εξειδικευμένη νοσηλευτική, νοσοκομείο ή παροχές υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι.

Υπό τη φροντίδα του νοσοκομείου, υπάρχει ένα copay για φάρμακα.

Μέρος Β (ιατρικό)

Το Μέρος Β παρέχει κάλυψη για περιορισμένα συνταγογραφούμενα φάρμακα που συνήθως χορηγούνται στο ιατρείο, στο κέντρο αιμοκάθαρσης ή σε άλλα νοσοκομεία. Τα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται από εξουσιοδοτημένο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης.

Γενικά, αυτά είναι φάρμακα που χορηγούνται με ένεση ή έγχυση και δεν χορηγούνται από εσάς. Ωστόσο, ορισμένα φάρμακα χημειοθεραπείας για καρκίνο του στόματος και φάρμακα κατά της ναυτίας καλύπτονται από το Μέρος Β.

Ορισμένα φάρμακα που καλύπτονται από το Μέρος Β περιλαμβάνουν:

• εμβόλιο γρίπης
• πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο
• Εμβόλιο ηπατίτιδας Β για άτομα που διατρέχουν μέτριο έως υψηλό κίνδυνο για ηπατίτιδα Β, όπως άτομα με νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD)
• μερικά φάρμακα για τον καρκίνο
• ορισμένα φάρμακα κατά της ναυτίας
• Φάρμακα που διεγείρουν την ερυθροποιητίνη, όπως η εποετίνη άλφα (Procrit) για αναιμία
• τετάνος ​​πυροβολήθηκε μετά από τραυματισμό
• ενέσιμα φάρμακα οστεοπόρωσης μετά από κάταγμα σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση
• ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μετά τη μεταμόσχευση
• εντερική και παρεντερική διατροφή που χορηγείται ενδοφλεβίως ή με σωλήνα τροφοδοσίας
• ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη

Μέρος Γ (Medicare Advantage)

Τα προγράμματα Medicare Advantage περιλαμβάνουν επιλογές HMO και PPO. Αυτά τα σχέδια μπορεί επίσης να έχουν επιλογές για ορισμένα επιπλέον οφέλη, όπως οδοντιατρική, όραση και ακοή.

Εάν εγγραφείτε σε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage, μπορείτε να επιλέξετε την κάλυψη Μέρος Δ ως μέρος των παροχών σας. Δεν μπορείτε να έχετε το Μέρος Γ και ένα ξεχωριστό σχέδιο Μέρος Δ για την κάλυψη ναρκωτικών. Όλα τα σχέδια του μέρους Γ πρέπει να καλύπτουν τα φάρμακα των μερών Α και Β.

Μέρος Δ (κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων)

Τα σχέδια του μέρους Δ καλύπτουν το κόστος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων που έχουν εγκριθεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) και δεν καλύπτονται από το Μέρος Α ή το Μέρος Β.

Τα καλυπτόμενα ναρκωτικά βασίζονται στο συγκεκριμένο πρόγραμμα που επιλέγετε και στη λίστα τυπικών ή καλυπτόμενων ναρκωτικών του σχεδίου. Το κόστος συνταγογράφησής σας εξαρτάται από το κόστος εκτός τσέπης, όπως εκπτώσεις και copays.

Το μέρος Δ δεν καλύπτει ορισμένα αποκλεισμένα φάρμακα, όπως:

• φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή
• καλλυντικά
• φάρμακα γονιμότητας
• φάρμακα για την απώλεια βάρους

Medigap (συμπληρωματικό)

Το Medigap μπορεί να προστεθεί στην κάλυψη Μερικών Α και Β για να σας βοηθήσει να πληρώσετε για έξοδα εκτός τσέπης, όπως copays και deductibles. Υπάρχουν 14 σχέδια με γράμματα, από το Α έως το Ν.

Διαφορετικές ασφαλιστικές εταιρείες έχουν διαφορετικά σχέδια. Ωστόσο, τα ασφαλιστικά προγράμματα Medigap δεν καλύπτουν συνταγογραφούμενα φάρμακα. Επίσης, δεν μπορείτε να μεταφέρετε τόσο την ασφάλιση Medigap όσο και ένα μέρος C.

Αλλες επιλογές

Άλλες επιλογές που βοηθούν στο κόστος συνταγογραφούμενων φαρμάκων περιλαμβάνουν:

• Ομοσπονδιακά κέντρα υγείας (FQHCs). Αυτά είναι κέντρα υγείας που χρηματοδοτούνται από ομοσπονδιακό επίπεδο, τα οποία μερικές φορές μπορούν να βοηθήσουν στη μείωση των copays για συνταγογραφούμενα φάρμακα. Μπορείτε να ρωτήσετε εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για βοήθεια στο copay.
• Μέρος Δ Επιδότηση χαμηλού εισοδήματος (LIS). Επίσης, ονομάζεται Extra Help, αυτό το πρόγραμμα βοηθά στην πληρωμή ασφαλίστρων και μειώνει τα copays φαρμάκων. Εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις, θα πληρώσετε 3,60 $ για γενικά φάρμακα και 8,95 $ για φάρμακα επωνυμίας το 2020. Μπορεί να πληροίτε τις προϋποθέσεις για πλήρη ή μερική βοήθεια. Πρέπει ακόμη να επιλέξετε ένα μέρος Μέρος Δ και ενδέχεται να πληροίτε τις προϋποθέσεις για εγγραφή κατά τη διάρκεια της ειδικής περιόδου εγγραφής εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις για επιπλέον βοήθεια.
• Προγράμματα βοήθειας ασθενούς (PAP). Αυτά προσφέρονται απευθείας μέσω φαρμακευτικών εταιρειών. Μπορεί να δικαιούστε εκπτώσεις ή να μην πληρώσετε τίποτα για το φάρμακό σας. Ρωτήστε το γιατρό σας εάν είστε επιλέξιμοι και σχετικά με την εγγραφή.
• Κρατικά προγράμματα φαρμακευτικής βοήθειας (SPAP). Αυτά τα προγράμματα βοηθούν στην πληρωμή συνταγών και άλλων σχετικών με τα ναρκωτικά δαπανών. Ελέγξτε αν η πολιτεία σας έχει σχέδιο και εάν πληροίτε τις προϋποθέσεις.

Εκτός από αυτά τα προγράμματα, υπάρχουν ομάδες συνηγορίας και μη κερδοσκοπικοί οργανισμοί που βοηθούν στο κόστος συνταγογράφησης. Επίσης, κατά την εγγραφή για ένα μέρος Μέρος Δ, εξετάστε την εξοικονόμηση κόστους που διατίθεται με βάση τα φάρμακα που παίρνετε.

Ποια είναι η ηλικία επιλεξιμότητας για κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare;

Είστε επιλέξιμοι για οφέλη συνταγογραφούμενων φαρμάκων όταν πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicare. Για τα περισσότερα άτομα, πληροίτε τις προϋποθέσεις 3 μήνες πριν έως 3 μήνες μετά τα 65α γενέθλιά σας.

Εάν λαμβάνετε παροχές κοινωνικής ασφάλισης, δικαιούστε το Medicare και θα εγγραφείτε αυτόματα στα Μέρη Α και Β.

Ποιες είναι οι εξαιρέσεις από την επιλεξιμότητα για κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare;

Υπάρχουν μερικές εξαιρέσεις από την επιλεξιμότητα του Medicare. Εάν έχετε ESRD, πληροίτε τις προϋποθέσεις για Medicare πριν γίνετε 65 ετών.

Επίσης, εάν έχετε λάβει πληρωμές αναπηρίας Κοινωνικής Ασφάλισης για τουλάχιστον 2 χρόνια, δικαιούστε 3 μήνες πριν από έως 3 μήνες μετά τον 25ο μήνα λήψης παροχών. Μπορείτε επίσης να εγγραφείτε σε ένα μέρος D ή σε πρόγραμμα MA.

Σημαντικές προθεσμίες Medicare

• 1 Ιανουαρίου - 31 Μαρτίου. Μπορείτε να συμμετάσχετε στο Original Medicare κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου (Μέρος Α και Β) και μπορείτε να αλλάξετε ή να αποθέσετε προγράμματα Medicare Advantage με κάλυψη Μέρος Δ κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.
• 1 Απριλίου - 30 Ιουνίου. Κατά τη διάρκεια αυτού του χρονικού πλαισίου, εάν δεν έχετε εγγραφεί ποτέ σε ένα μέρος Μέρος Δ όταν συμμετάσχετε στο Medicare Part A και B, μπορείτε να εγγραφείτε μία φορά. Για να πραγματοποιήσετε αλλαγές στο πρόγραμμα ή να απορρίψετε το Μέρος Δ μετά την πρώτη φορά, πρέπει να περιμένετε την ανοιχτή περίοδο εγγραφής τον Οκτώβριο.
• 15 Οκτωβρίου – Δεκ. 7. Αυτή είναι ανοιχτή εγγραφή στο Medicare Part D. Μπορείτε να εγγραφείτε, να αλλάξετε ή να αποθέσετε ένα πρόγραμμα κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου κάθε χρόνο. Τα νέα οφέλη ξεκινούν τον Ιανουάριο. Θυμηθείτε, το Medicare προσθέτει ποινή 1 τοις εκατό για όσο διάστημα έχετε Medicare εάν δεν έχετε κάλυψη για ναρκωτικά και δεν συμμετάσχετε σε πρόγραμμα Μέρους Δ εντός 63 ημερών από την περίοδο επιλεξιμότητας. Ακόμα και με τα προγράμματα Medicare Advantage, θα πρέπει να προστεθεί ένα πρόγραμμα Μέρος Δ.
• Γύρω στα 65α γενέθλιά σας. Μπορείτε να εγγραφείτε στο Medicare Part A και B και να προσθέσετε κάλυψη Part D από 3 μήνες πριν έως 3 μήνες μετά τα 65α γενέθλιά σας. Εάν λάβετε παροχές Κοινωνικής Ασφάλισης, θα εγγραφείτε αυτόματα στα Μέρη Α και Β όταν γίνετε 65 ετών. Θα χρειαστεί να προσθέσετε κάλυψη Μέρους Δ εάν δεν έχετε κάλυψη ναρκωτικών από άλλη πηγή όπως ο εργοδότης, το VA, η ένωσή σας ή άλλη πηγή.
• Προθεσμία ειδικής εγγραφής. Δεν χρειάζεται να εγγραφείτε στο Medicare στα 65 εάν έχετε κάλυψη από τον εργοδότη σας ή από άλλες πηγές. Η κάλυψη πρέπει να είναι τουλάχιστον τόσο καλή όσο το Original Medicare. Μόλις σταματήσει αυτή η κάλυψη, έχετε 8 μήνες για να εγγραφείτε στο Medicare ή θα αντιμετωπίσετε πρόστιμα. Αυτό περιλαμβάνει την κάλυψη του μέρους Δ.

Μπορείτε επίσης να εγγραφείτε για κάλυψη μέρους Δ ή να αλλάξετε σχέδια εάν το σχέδιό σας δεν παρέχει πλέον κάλυψη, μετακινείτε σε μια περιοχή όπου το πρόγραμμά σας δεν προσφέρει κάλυψη, πληροίτε τις προϋποθέσεις για επιπλέον βοήθεια ή άλλες ειδικές περιστάσεις.

Το πακέτο

Τα συνταγογραφούμενα φάρμακα καλύπτονται με μερικούς διαφορετικούς τρόπους με το Medicare. Υπάρχουν χιλιάδες προγράμματα Μέρος Δ και προγράμματα Medicare Advantage για να διαλέξετε ανάλογα με το πού ζείτε. Τα μέρη Α και Β προσφέρουν περιορισμένη κάλυψη συνταγών.

Επιλέξτε το καλύτερο πακέτο με βάση τα φάρμακα που παίρνετε και το κόστος εκτός πακέτου του πακέτου.

Για να μάθετε περισσότερα σχετικά με την κάλυψη φαρμάκων και συγκεκριμένα ανταλλακτικά, καλέστε το 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ή επισκεφθείτε το Medicare.gov.

Μπορείτε επίσης να μιλήσετε με κάποιον στο Κρατικό Πρόγραμμα Βοήθειας Ασφάλισης Υγείας (SHIP) στην πολιτεία σας.