Ο οδηγός σας για τον τρόπο λειτουργίας της αποζημίωσης Medicare

Εάν διαθέτετε πρωτότυπο Medicare, τις περισσότερες φορές δεν χρειάζεται να ανησυχείτε για την υποβολή αξιώσεων για επιστροφή χρημάτων. Ωστόσο, οι κανόνες Medicare Advantage και Medicare Part D είναι λίγο διαφορετικοί.

Τα Κέντρα Medicare και Medicaid (CMS) καθορίζουν τα ποσοστά αποζημίωσης για όλες τις υπηρεσίες και τον εξοπλισμό που παρέχονται στους παραλήπτες της Medicare. Όταν ένας πάροχος αποδέχεται ανάθεση, συμφωνούν να αποδεχθούν τα τέλη που καθορίζονται από το Medicare. Οι πάροχοι δεν μπορούν να σας χρεώσουν για τη διαφορά μεταξύ της κανονικής τιμής και των καθορισμένων τελών Medicare. Η πλειονότητα των πληρωμών Medicare αποστέλλεται σε παρόχους υπηρεσιών που καλύπτονται από το μέρος Α και το μέρος Β.

Λάβετε υπόψη ότι εξακολουθείτε να είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή τυχόν αποπληρωμών, νομισμάτων και εκπτώσεων που οφείλετε.

Σύμφωνα με το Kaiser Family Foundation, οι πληρωμές Medicare ανήλθαν σε 731 δισεκατομμύρια δολάρια το 2018 για υπηρεσίες σε καλυμμένα άτομα. Πενήντα πέντε τοις εκατό ήταν για τα μέρη Α και Β, 32 τοις εκατό για τις πληρωμές Medicare Advantage και 13 τοις εκατό για φάρμακα που καλύπτονται από το Μέρος Δ.

Τύποι αποζημίωσης Medicare

Ας δούμε τους κύριους τύπους παρόχων Medicare για το αρχικό Medicare (μέρος Α και Β) και πώς λειτουργεί η απόδοση.

Συμμετέχων πάροχος

Οι περισσότεροι πάροχοι εμπίπτουν σε αυτήν την κατηγορία. Έχουν υπογράψει σύμβαση με τη Medicare για αποδοχή ανάθεσης. Συμφωνούν να δεχτούν καθορισμένες τιμές CMS για καλυπτόμενες υπηρεσίες. Οι πάροχοι θα χρεώνουν απευθείας το Medicare και δεν χρειάζεται να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένας πάροχος ενδέχεται να αποτύχει ή να αρνηθεί να υποβάλει αξίωση και μπορεί να σας χρεώσει απευθείας για υπηρεσίες. Ωστόσο, εάν αποδέχονται ανάθεση, είναι υπεύθυνοι για την υποβολή της αξίωσης.

Εάν έχετε προσπαθήσει να ζητήσετε από τον πάροχο να υποβάλει αξίωση και αρνηθεί, μπορείτε να αναφέρετε το ζήτημα καλώντας το 1-800-MEDICARE ή την τηλεφωνική γραμμή απάτης του Γενικού Επιθεωρητή στο 800-HHS-TIPS.

Εάν δεν καταφέρατε να καταθέσετε τον πάροχο, μπορείτε επίσης να υποβάλετε αίτηση για αποζημίωση με το Medicare Administrative Contractor (MAC). Θα συζητήσουμε λεπτομερώς λίγο αργότερα.

Πάροχος εξαίρεσης

Αυτοί οι πάροχοι δεν αποδέχονται το Medicare και έχουν υπογράψει σύμβαση για αποκλεισμό. Εάν μεταβείτε σε έναν πάροχο εξαίρεσης, πρέπει να πληρώσετε για όλες τις υπηρεσίες. Οι χρεώσεις ενδέχεται να είναι υψηλότερες από τις χρεώσεις Medicare και δεν μπορείτε να υποβάλετε αξίωση για αυτές τις χρεώσεις, εκτός εάν αποτελούν μέρος επείγουσας ιατρικής περίθαλψης. Είστε υπεύθυνοι για την άμεση πληρωμή του παρόχου.

Ο πάροχος θα πρέπει να σας δώσει πληροφορίες σχετικά με τις χρεώσεις του. Είναι καλή ιδέα να επιβεβαιώσετε ότι ένας πάροχος αποδέχεται την εκχώρηση Medicare για την αποφυγή υψηλότερων ή μη αναμενόμενων χρεώσεων. Οι πάροχοι εξαίρεσης είναι η μικρότερη κατηγορία. Ένα παράδειγμα ενός παροχέα εξαίρεσης είναι ένας ψυχίατρος, πολλοί από τους οποίους δεν δέχονται το Medicare.

Μη συμμετέχων πάροχος

Εάν ο πάροχος δεν είναι συμμετέχων πάροχος, αυτό σημαίνει ότι δεν δέχονται ανάθεση. Μπορεί να δέχονται ασθενείς με Medicare, αλλά δεν έχουν συμφωνήσει να αποδεχθούν το καθορισμένο ποσοστό Medicare για υπηρεσίες.

Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι πρέπει να πληρώσετε έως και 15 τοις εκατό περισσότερο από την τιμή εγκεκριμένη από το Medicare για μια υπηρεσία. Τα κράτη μπορούν να περιορίσουν αυτό το ποσοστό σε 5% επιβάρυνση, που ονομάζεται επίσης «περιοριστική χρέωση». Αυτό είναι το μέγιστο ποσό που μπορεί να χρεωθεί σε ασθενείς με Medicare μετά το 20% της συνασφάλισης.

Οι μη συμμετέχοντες πάροχοι ενδέχεται να εξακολουθούν να δέχονται ορισμένες πληρωμές από το Medicare για συγκεκριμένες υπηρεσίες, αλλά όχι όλες. Ωστόσο, ο ανθεκτικός ιατρικός εξοπλισμός (DME) δεν εμπίπτει στον κανόνα περιορισμού της επιβάρυνσης.

Ορισμένοι μη συμμετέχοντες πάροχοι θα χρεώσουν το Medicare, αλλά άλλοι μπορεί να σας ζητήσουν να τους πληρώσετε απευθείας και να υποβάλετε τη δική σας αξίωση Medicare για επιστροφή χρημάτων.

Ειδικές περιστάσεις

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας πάροχος μπορεί να σας ζητήσει να υπογράψει μια Προειδοποιητική Ειδοποίηση Δικαιούχου (ABN), μια φόρμα παραίτησης από ευθύνη που εξηγεί γιατί ένας πάροχος πιστεύει ότι μια συγκεκριμένη υπηρεσία ενδέχεται να μην καλύπτεται από το Medicare. Η φόρμα πρέπει να είναι πολύ συγκεκριμένη για το γιατί ο πάροχος πιστεύει ότι η υπηρεσία ενδέχεται να μην καλύπτεται. Δεν μπορεί να είναι γενική ειδοποίηση.

Με την υπογραφή του ABN, συμφωνείτε με τα αναμενόμενα τέλη και αποδέχεστε την ευθύνη να πληρώσετε για την υπηρεσία εάν η Medicare αρνηθεί την επιστροφή χρημάτων. Βεβαιωθείτε ότι έχετε υποβάλει ερωτήσεις σχετικά με την υπηρεσία και ζητήστε πρώτα από τον πάροχό σας να υποβάλει αξίωση στην Medicare. Εάν δεν το προσδιορίσετε, θα χρεωθείτε απευθείας.

Επιστροφή Medicare και μέρος Α

Το Medicare Μέρος Α καλύπτει:

• νοσοκομείο
• υγεία στο σπίτι
• ειδικευμένη νοσηλευτική

Όλα τα έξοδα που σχετίζονται με τις υπηρεσίες σας καλύπτονται από το Medicare εάν είναι συμμετέχων πάροχος που αποδέχεται την ανάθεση Medicare. Είστε υπεύθυνοι για το μερίδιό σας (copay, deductible και couranceurance).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ενδέχεται να χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση εάν η εγκατάσταση δεν υποβάλλει την αξίωση ή εάν λάβετε λογαριασμό από έναν πάροχο, επειδή ο πάροχος ή ο προμηθευτής δεν έχει συνάψει σύμβαση με τη Medicare.

Μπορείτε να ελέγξετε την κατάσταση όλων των απαιτούμενων εξόδων σας με δύο τρόπους:

• Μέσω της περίληψης ειδοποίησης Medicare που σας αποστέλλεται κάθε 3 μήνες
• Συνδεθείτε στο MyMedicare.gov για να δείτε την κατάσταση των αξιώσεων

Επιστροφή Medicare και μέρος Β

Το Medicare Μέρος Β καλύπτει:

• επισκέψεις γιατρού
• χειρουργικές επεμβάσεις εξωτερικών ασθενών
• συνταγογραφούμενα φάρμακα που παρέχονται από έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης
• κάποια προληπτική φροντίδα όπως μαστογραφία και κολονοσκόπηση
• μερικά εμβόλια

Ορισμένοι μη συμμετέχοντες γιατροί ενδέχεται να μην υποβάλουν αξίωση στην Medicare και ενδέχεται να σας χρεώσουν απευθείας για υπηρεσίες. Όταν επιλέγετε γιατρό, βεβαιωθείτε ότι αποδέχονται την αποστολή Medicare. Οι μη συμμετέχοντες πάροχοι μπορούν να σας ζητήσουν να πληρώσετε εκ των προτέρων και να υποβάλετε αξίωση.

Θυμηθείτε, δεν μπορείτε να υποβάλετε αξίωση εάν επισκεφθείτε έναν γιατρό που δεν επιλέγει. Είστε υπεύθυνοι για ολόκληρη τη χρέωση, εκτός από την επείγουσα περίθαλψη.

Η Medicare δεν πληρώνει για υπηρεσίες εκτός των Η.Π.Α. εκτός από ειδικές συνθήκες, όπως έκτακτη ανάγκη, όταν ένας γιατρός ή μια εγκατάσταση των ΗΠΑ δεν είναι κοντά. Η Medicare καθορίζει αυτές τις περιπτώσεις σε ατομική βάση μετά την υποβολή αξίωσης.

Η Medicare θα πληρώσει για υπηρεσίες επί πλοίων σε ιατρικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ή τραυματισμού. Μπορείτε να υποβάλετε αξίωση εάν έχετε το Μέρος Β, εάν ο γιατρός που σας θεραπεύει είναι εξουσιοδοτημένος να ασκηθεί στις Η.Π.Α. και εάν είστε πολύ μακριά από μια εγκατάσταση των Η.Π.Α.

Επιστροφή χρημάτων Medicare και Medicare Advantage (Μέρος Γ)

Το Medicare Advantage ή το Μέρος Γ λειτουργεί λίγο διαφορετικά, καθώς είναι ιδιωτική ασφάλιση. Εκτός από την κάλυψη Μέρος Α και Μέρος Β, μπορείτε να λάβετε επιπλέον κάλυψη όπως οδοντιατρική, όραση, συνταγογραφούμενα φάρμακα και άλλα.

Οι περισσότερες εταιρείες θα υποβάλουν αξιώσεις για υπηρεσίες. Δεδομένου ότι το Medicare Advantage είναι ένα ιδιωτικό πρόγραμμα, δεν υποβάλλετε ποτέ αίτηση αποζημίωσης από το Medicare για οποιοδήποτε οφειλόμενο ποσό. Θα υποβάλετε αξίωση στην ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία για να σας αποζημιώσετε εάν έχετε χρεωθεί απευθείας για καλυμμένα έξοδα.

Υπάρχουν πολλές επιλογές για σχέδια Advantage, συμπεριλαμβανομένων των HMO και PPO. Κάθε πρόγραμμα διαθέτει παρόχους εντός δικτύου και εκτός δικτύου. Ανάλογα με τις περιστάσεις, εάν δείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου, ίσως χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων από το πρόγραμμα. Μην ξεχάσετε να ρωτήσετε το σχέδιο σχετικά με τους κανόνες κάλυψης κατά την εγγραφή σας. Εάν χρεωθήκατε για μια καλυμμένη υπηρεσία, μπορείτε να επικοινωνήσετε με την ασφαλιστική εταιρεία για να ρωτήσετε πώς να υποβάλετε αξίωση.

Επιστροφή Medicare και Μέρος Δ

Το Medicare Part D ή η κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων παρέχεται μέσω ιδιωτικών ασφαλιστικών προγραμμάτων. Κάθε σχέδιο έχει το δικό του σύνολο κανόνων σχετικά με το ποια φάρμακα καλύπτονται. Αυτοί οι κανόνες ή οι λίστες ονομάζονται τυποποιημένοι και αυτό που πληρώνετε βασίζεται σε ένα σύστημα βαθμίδας (γενικό, επωνυμία, ειδικά φάρμακα κ.λπ.).

Το φαρμακείο (λιανική ή ταχυδρομική παραγγελία) όπου συμπληρώνετε τις συνταγές σας θα υποβάλει τις αξιώσεις σας για καλυμμένα φάρμακα. Πρέπει να πληρώσετε την πληρωμή και οποιαδήποτε συνασφάλιση. Εάν πληρώνετε μόνοι σας ένα φάρμακο, δεν μπορείτε να υποβάλετε αξίωση στο Medicare. Τυχόν αξιώσεις θα υποβληθούν στον ασφαλιστικό σας πάροχο.

γιατί να υποβάλετε αξίωση για φάρμακα

Οι λόγοι για τους οποίους μπορεί να χρειαστεί να υποβάλετε αξίωση για φάρμακα του μέρους Δ περιλαμβάνουν:

• πληρώσατε για ένα εμβόλιο που καλύπτεται
• ταξιδεύατε έξω από την περιοχή του σχεδίου σας και έμεινα από φάρμακα και έπρεπε να τα αγοράσετε
• σας δόθηκε φαρμακευτική αγωγή σε δωμάτιο έκτακτης ανάγκης, χειρουργική επέμβαση εξωτερικών ασθενών ή κλινική από φαρμακείο εκτός δικτύου κατά τη διάρκεια της «κατάστασης παρατήρησης»
• δεν είχατε πρόσβαση στα φάρμακά σας λόγω καταστάσεων έκτακτης ανάγκης ή καταστροφής σε κράτος ή ομοσπονδιακό και χρειάστηκε να τα αγοράσετε

Σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν το φάρμακο δεν αποκαλυφθεί ή το κόστος είναι υψηλότερο από το αναμενόμενο, ίσως χρειαστεί να ρωτήσετε την κάλυψη του πλανήτη.

Εάν έχετε πληρώσει για ένα φάρμακο, μπορείτε να ζητήσετε επιστροφή χρημάτων συμπληρώνοντας ένα έντυπο αίτησης προσδιορισμού κάλυψης μοντέλου. Εάν δεν έχετε πληρώσει για το φάρμακο, εσείς ή ο γιατρός σας μπορείτε να ζητήσετε από το σχέδιό σας «προσδιορισμό κάλυψης» ή εξαίρεση για να καλυφθεί το φάρμακο. Μπορείτε επίσης να υποβάλετε ένσταση εγγράφως για να καλύψετε το φάρμακο.

Επιστροφή χρημάτων Medicare και Medigap

Το Medicare πληρώνει για το 80 τοις εκατό των καλυμμένων εξόδων σας. Εάν έχετε το αρχικό Medicare, είστε υπεύθυνοι για το υπόλοιπο 20 τοις εκατό καταβάλλοντας εκπτώσεις, αποπληρωμές και συνασφάλιση.

Μερικοί άνθρωποι αγοράζουν συμπληρωματική ασφάλιση ή Medigap μέσω ιδιωτικής ασφάλισης για να πληρώσουν περίπου το 20%. Υπάρχουν 10 διαφορετικά σχέδια που προσφέρουν διάφορες επιλογές κάλυψης.

Το Medigap θα πληρώσει μόνο για αντικείμενα που έχουν εγκριθεί από τη Medicare και δεν μπορείτε να αγοράσετε το Medigap εάν έχετε πρόγραμμα Medicare Advantage. Δεν υπάρχουν περιορισμοί δικτύου με τα σχέδια Medigap. Εάν ο πάροχος αποδέχεται ανάθεση, αποδέχεται το Medigap.

Εάν μεταβείτε σε έναν πάροχο που αποδέχεται την εκχώρηση Medicare, μόλις υποβληθεί η αξίωση στο Medicare, το υπόλοιπο μπορεί να καταβληθεί από το πρόγραμμα Medigap. Θυμηθείτε να δείξετε την κάρτα Medigap μαζί με την κάρτα Medicare στον πάροχό σας κατά τη στιγμή της υπηρεσίας.

Αφού η Medicare πληρώσει το μερίδιό της, το υπόλοιπο αποστέλλεται στο πρόγραμμα Medigap. Στη συνέχεια, το πρόγραμμα θα πληρώσει μέρος ή όλα ανάλογα με τις παροχές του προγράμματος σας. Θα λάβετε επίσης μια εξήγηση για τα οφέλη (EOB) που περιγράφει λεπτομερώς τι πληρώθηκε και πότε.

Εάν χρεωθήκατε ή χρειάστηκε να πληρώσετε εκ των προτέρων, έχετε ένα έτος από την ημερομηνία της υπηρεσίας για να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων.

Πώς υποβάλλετε μια αξίωση αποζημίωσης Medicare;

Όπως αναφέραμε νωρίτερα, είναι σπάνιο να υποβάλετε αξίωση εάν έχετε πρωτότυπο Medicare (μέρος Α και Β) και ο πάροχος υπηρεσιών είναι συμμετέχων πάροχος.

Μπορείτε να δείτε τυχόν εκκρεμείς αξιώσεις ελέγχοντας την Ανακοίνωση περίληψης Medicare (που αποστέλλεται κάθε 3 μήνες) ή μεταβαίνοντας στο MyMedicare.gov.

πώς να υποβάλετε μια αξίωση φαρμακευτικής αγωγής

Η υποβολή αξίωσης είναι μια απλή διαδικασία. Ακολουθήστε αυτά τα βήματα:

1. Μόλις δείτε τις εκκρεμείς αξιώσεις, καλέστε πρώτα τον πάροχο υπηρεσιών για να τους ζητήσετε να υποβάλουν την αξίωση. Εάν δεν μπορούν ή δεν θα υποβάλουν, μπορείτε να κατεβάσετε τη φόρμα και να υποβάλετε την αξίωση μόνοι σας.
2. Μεταβείτε στο Medicare.gov και κατεβάστε το έντυπο αίτησης ασθενούς για ιατρική πληρωμή CMS-1490-S.
3. Συμπληρώστε τη φόρμα ακολουθώντας προσεκτικά τις οδηγίες που παρέχονται. Εξηγήστε λεπτομερώς γιατί υποβάλλετε αξίωση (ο γιατρός απέτυχε να καταθέσει, ο προμηθευτής σας χρεώνει κ.λπ.) και δώστε στον αναλυτικό λογαριασμό το όνομα και τη διεύθυνση του παρόχου, τη διάγνωση, την ημερομηνία και την τοποθεσία της υπηρεσίας (νοσοκομείο, ιατρείο) και περιγραφή των υπηρεσιών.
4. Δώστε τυχόν υποστηρικτικές πληροφορίες που πιστεύετε ότι θα είναι χρήσιμες για την επιστροφή χρημάτων.
5. Φροντίστε να φτιάξετε και να διατηρήσετε ένα αντίγραφο όλων όσων υποβάλλετε για τα αρχεία σας.
6. Στείλτε τη φόρμα στον ανάδοχο Medicare. Μπορείτε να επικοινωνήσετε με τον κατάλογο εργολάβων για να δείτε πού να στείλετε την αξίωσή σας. Αυτό αναφέρεται επίσης κατά πολιτεία στην Ανακοίνωση περίληψης Medicare ή μπορείτε να καλέσετε το Medicare στο 1-800-633-4227.
7. Τέλος, εάν πρέπει να ορίσετε κάποιον άλλο για να υποβάλει την αξίωση ή να μιλήσετε με το Medicare για εσάς, πρέπει να συμπληρώσετε τη φόρμα "Εξουσιοδότηση για αποκάλυψη προσωπικών πληροφοριών για την υγεία".

Η κατώτατη γραμμή

Το Original Medicare πληρώνει για την πλειονότητα (80 τοις εκατό) των καλυμμένων εξόδων Μέρους Α και Μέρους Β, εάν επισκεφθείτε έναν συμμετέχοντα πάροχο που δέχεται ανάθεση. Θα δεχτούν επίσης το Medigap εάν έχετε συμπληρωματική κάλυψη. Σε αυτήν την περίπτωση, σπάνια θα πρέπει να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων.

Μπορείτε να παρακολουθείτε όλες τις εκκρεμείς αξιώσεις σας, ανατρέχοντας στην Ανακοίνωση περί Περίληψης Medicare στο διαδίκτυο ή όταν αποστέλλεται μέσω ταχυδρομείου.

Έχετε ένα έτος από την ημερομηνία της υπηρεσίας σας για να υποβάλετε αξίωση εάν δεν κατατέθηκε ποτέ από τον πάροχο.

Σε μερικές περιπτώσεις, ίσως χρειαστεί να πληρώσετε για τις υπηρεσίες σας και να υποβάλετε αξίωση για επιστροφή χρημάτων. Η διαδικασία είναι απλή και ακολουθείται βοήθεια. Εάν έχετε απορίες, μπορείτε να καλέσετε το I-800-MEDICARE ή να μεταβείτε στο Πρόγραμμα Κρατικής Ασφάλισης Υγείας (SHIP).

Δεν υποβάλετε έντυπα αξίωσης Medicare εάν έχετε ιδιωτικά προγράμματα MedicareAdvantage, Medigap ή Medicare Part D. Το Medigap πληρώνεται αφού η Medicare διευθετήσει την αξίωση.

Για ιδιωτικά προγράμματα Medicare Advantage και Part D, καταργείτε άμεσα το πρόγραμμα. Είναι καλή ιδέα να καλέσετε το σχέδιο και να ρωτήσετε πώς να υποβάλετε αξίωση.