Δεδομένου ότι ο Σεπτέμβριος είναι επίσημα «Μήνας Υγιεινής Γήρανσης», φυσικά σκεφτόμαστε τι συμβαίνει με τις εξαρτώμενες από ινσουλίνη PWDs (άτομα με διαβήτη) καθώς γερνούν.
Εάν εσείς ή ένα αγαπημένο σας άτομο με διαβήτη τυχαίνει να κατευθυνθείτε σε ένα γηροκομείο, είναι πολύ άσχημα νέα: η φροντίδα του διαβήτη στα γηροκομεία αποτελεί την τέλεια καταιγίδα.
Πρώτον, ο πληθυσμός γερνά, οπότε υπάρχουν περισσότεροι ηλικιωμένοι τώρα από ποτέ, και ο αριθμός τους αυξάνεται. Το πλήθος άνω των 65 ετών αποτελεί σήμερα το 15% του πληθυσμού. Δεύτερον, οι ηλικιωμένοι έχουν υψηλά ποσοστά διαβήτη τύπου 2. Στην πραγματικότητα, περισσότερο από το ένα τέταρτο των Αμερικανών άνω των 65 ετών έχουν διαβήτη. Και τρίτον, οι βελτιώσεις στη φροντίδα του διαβήτη έχουν αυξήσει τη διάρκεια ζωής των ατόμων με διαβήτη, αν και δεν τους αφήνουν πάντα στην καλύτερη μορφή. Το αποτέλεσμα?
Έκρηξη στον αριθμό ασθενών με γηροκομείο με διαβήτη. Μια έκρηξη που άφησε την ιατρική κοινότητα να αγωνίζεται, ασθενείς και οικογένειες μπερδεμένες, και - σε ορισμένες περιπτώσεις - οι δικηγόροι της δίκης τρώνε.
Επιτέλους, το CDC αναφέρει ότι υπάρχουν 15.600 γηροκομεία στις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου στεγάζονται 1,4 εκατομμύρια κάτοικοι Μακροχρόνιας Φροντίδας (LTC). Οι εκτιμήσεις ποικίλλουν, αλλά μια σειρά από μελέτες εκτιμούν ότι μεταξύ 25-34% αυτού του πληθυσμού έχει διαβήτη και οι ειδικοί συμφωνούν ότι αυτό το ποσοστό θα συνεχίσει να αυξάνεται τις επόμενες δεκαετίες.
Είναι ένας ακριβός πληθυσμός. Το 2012, το πιο πρόσφατο έτος για το οποίο είναι διαθέσιμα δεδομένα, οι ΣΑΑ σε εγκαταστάσεις μακροχρόνιας περίθαλψης συγκέντρωσαν ιατρική καρτέλα 19,6 δισεκατομμυρίων δολαρίων, η οποία αντιστοιχεί σε περισσότερο από το 12% των ολόκληρος εθνικό ιατρικό κόστος του διαβήτη. Το κόστος είναι τόσο μεγάλο που ορισμένες εγκαταστάσεις έχουν αρχίσει να χρεώνουν επιπλέον για τη διαχείριση του διαβήτη.
Με όλα αυτά τα χρήματα που ξοδεύετε, θα περιμένατε εξαιρετικά αποτελέσματα, έτσι δεν είναι; Λοιπόν… μια μελέτη που έκανε μια αναθεώρηση γραφήματος σε 14 γηροκομεία δεν μπόρεσε να βρει έναν ασθενή που έλαβε το βασικό πρότυπο περίθαλψης του American Diabetes Association (ADA).
Κατευθυντήριες γραμμές και φάρμακα
Και τι ακριβώς είναι αυτό το πρότυπο; Ήταν ένας κινούμενος στόχος, αλλά τον περασμένο Φεβρουάριο - για πρώτη φορά - η ADA εξέδωσε μια λεπτομερή δήλωση θέσης σχετικά με τη φροντίδα του διαβήτη των ηλικιωμένων ασθενών σε εγκαταστάσεις μακροχρόνιας περίθαλψης (LTC), όπως και μια μεικτή επιτροπή της Ιαπωνικής Εταιρείας Διαβήτη και Ιαπωνική Γηριατρική Εταιρεία. Νωρίτερα η κλινική καθοδήγηση προήλθε από τις οδηγίες κλινικής πρακτικής της Αμερικανικής Ένωσης Διευθυντών Ιατρικής και από το συνδυασμένο έργο της Διεθνούς Ένωσης Γηροντολογίας και Γηριατρικής, και της Ευρωπαϊκής Ομάδας Διαβήτη για Ηλικιωμένους
Οι διάφορες οδηγίες συγχρονίζονται αρκετά καλά, αλλά λαμβάνοντας τις καλύτερες στιγμές από το ADA:
- Οι γλυκαιμικοί στόχοι πρέπει να εξατομικευτούν
- Προτιμώνται τα απλοποιημένα σχήματα θεραπείας
- Η «δίαιτα διαβήτη» είναι «ξεπερασμένη», αναποτελεσματική και πρέπει να καταργηθεί
- Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση ινσουλίνης συρόμενης κλίμακας
Το ADA δεν είναι μόνο του σε αυτό το τελευταίο μέρος. Στην πραγματικότητα, η χρήση ινσουλίνης συρόμενης κλίμακας προστέθηκε στα κριτήρια μπύρας της American Geriatrics Society (AGS) για πιθανή ακατάλληλη χρήση φαρμάκων σε ηλικιωμένους (ναι, αυτό είναι πράγμα). Ωστόσο, το ADA συνεχίζει να σκέφτεται ιδιαίτερα τις βασικές ινσουλίνες. Όσον αφορά άλλα φάρμακα για το διαβήτη, το Glyburide αποκαλείται από το ADA ως το χειρότερο από τις σουλφονυλουρίες όσον αφορά τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας για έναν ηλικιωμένο πληθυσμό. Τα TZD πρέπει να αποφεύγονται απλώς λόγω του αριθμού των αντενδείξεων και του αριθμού των συννοσηρότητας στον πληθυσμό. και τα DPP4 απογοητεύτηκαν λόγω της χαμηλότερης αποτελεσματικότητας - που σημαίνει ότι πραγματικά δεν λειτουργούν τόσο καλά - και είναι γεμάτα ακριβά, για εκκίνηση.
Τι γίνεται με αυτό το παλιό αλλά καλό, Metformin; Το παλιό πρότυπο περίθαλψης ήταν να διακόψετε τη χρήση του met σε ηλικία 80 ετών, αλλά πρόσφατη έρευνα έχει πολλά έγγραφα να το ξανασκεφτούν αυτό.
Αλλά περιμένετε λίγο, ποιοι είναι οι στόχοι γλυκόζης; Όπως αποδεικνύεται, εκεί βρίσκεται ο διάβολος στις λεπτομέρειες.
Το Hypo Reaper
Η ADA δεν τράβηξε καμία καθοδήγηση, λέγοντας: «Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας για τον προσδιορισμό των γλυκαιμικών στόχων λόγω των καταστροφικών συνεπειών σε αυτόν τον πληθυσμό».
Λοιπόν, η μελέτη ACCORD μάς έδειξε ότι η προσπάθεια να εξημερώσουμε το σάκχαρο στο αίμα μπορεί να σκοτώσει τους ηλικιωμένους εντελώς. Αλλά αυτή είναι μόνο η κορυφή του παγόβουνου σε ένα γηροκομείο. Εδώ είναι ένα τρομακτικό και λίγο γνωστό γεγονός: Οι πτώσεις είναι η κύρια αιτία θανάτου από τραυματισμό μεταξύ των ηλικιωμένων και, φυσικά, μια υπογλυκαιμία είναι μια καλή συνταγή για μια πτώση σε έναν ηλικιωμένο.
Και υπάρχουν περισσότερα.
Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι στην πραγματικότητα waaaaaay πιο πιθανό να έχουν κακή υπογλυκαιμία από ό, τι από εμάς που είμαστε νεότεροι. Γιατί; Ας το ονομάσουμε το βιολογικό μετασεισμό της κανονικής διαδικασίας γήρανσης. Κατ 'αρχάς, οι περισσότεροι ηλικιωμένοι - οι ΣΕΑ ή όχι - έχουν κάποιο επίπεδο μειωμένης νεφρικής λειτουργίας. Αυτό παρεμποδίζει τον μεταβολισμό των σουλφονυλουριών και της ινσουλίνης, παρατείνοντας την επίδραση στη μείωση της γλυκόζης και αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Οι ηλικιωμένοι εμφανίζουν επίσης αργή ορμονική ρύθμιση και αντίθετη ρύθμιση, αμβλύνοντας την κανονική απόκριση του σώματος σε χαμηλά επίπεδα. Επιπλέον, ειδικά σε ένα γηροκομείο, οι ηλικιωμένοι πάσχουν από μεταβλητή όρεξη και πρόσληψη τροφής, επιβραδυνόμενη εντερική απορρόφηση και τις απρόβλεπτες επιδράσεις της πολυφαρμακευτικής ουσίας (μια φανταστική λέξη για την ταυτόχρονη χρήση πολλαπλών φαρμάκων, που πιθανώς αλληλεπιδρούν με αρνητικούς τρόπους).
Στην πραγματικότητα, οι κατευθυντήριες γραμμές της ADA σημειώνουν ότι οι «ισχυρότεροι προγνωστικοί παράγοντες» των σοβαρών υπογλυκαιμιών είναι η προχωρημένη ηλικία, η πρόσφατη νοσηλεία και η πολυφαρμακευτική αγωγή - η οποία είναι σχεδόν το προφίλ ενός τυπικού κατοίκου γηροκομείου.
Ελαφρώς εκτός θέματος, αλλά σημειωμένο, οι υπογλυκαιμίες παρουσιάζονται διαφορετικά στους ηλικιωμένους. Αντί της καρδιάς να χτυπά, ιδρωμένα, τρέμουλα χαμηλά, συνηθίζουμε οι νεότεροι PWD (και οι περισσότερες νοσοκόμες), υπογλυκαιμία στους ηλικιωμένους που παρουσιάζουν νευρογλυκοπενικό τρόπο με σύγχυση, παραλήρημα και ζάλη με λίγα ή καθόλου φυσικά σημάδια μέχρι λιποθυμία.
Απλά Αφήστε τους;
Εντάξει, οπότε αν τα χαμηλά είναι τόσο επικίνδυνα, γιατί να μην αφήσετε μόνο τους κατοίκους του γηροκομείου με υψηλά BG; Λοιπόν, αυτό μπορεί να είναι δελεαστικό, αλλά και αυτό το μάθημα έχει και τα προβλήματά του. Τα χρόνια υψηλά επίπεδα οδηγούν σε αφυδάτωση, funky ηλεκτρολύτες, ακράτεια ούρων και πολλά άλλα.
Έτσι, το ADA παίρνει το μεσαίο έδαφος, ζητώντας την αποφυγή χαμηλών τιμών με κάθε κόστος, αποφεύγοντας ταυτόχρονα «σοβαρή» υπεργλυκαιμία. Όσο για το A1C, το ADA απαιτεί λιγότερο από 8,5%, αλλά σημειώνει ότι «πολλές καταστάσεις» στον ασθενή με LTC μπορεί να επηρεάσουν τη δοκιμή A1C. Σε πολλές περιπτώσεις, απλώς λένε, «ξεχάστε το friggin’ A1C »και ζητάτε να γίνει αποδεκτή η γλυκόζη πριν από το γεύμα έως 200 ως αποδεκτή. Για τους ασθενείς στο τέλος της ζωής, η ADA λέει ότι το A1C, δεν έχει «κανένα ρόλο», και επιπλέον, ότι δεν υπάρχει «κανένα όφελος» του γλυκαιμικού ελέγχου καθόλου, εκτός από την «αποφυγή συμπτωματικής υπεργλυκαιμίας».
Ας μιλήσουμε λοιπόν περισσότερο για το τέλος της ζωής.
Διάρκεια ζωής και αγωγές
Το υψηλό σάκχαρο στο αίμα σκοτώνει. Αυτό δεν είναι μυστικό. Αλλά είναι μια αργή διαδικασία. Χρειάζεται χρόνος, τουλάχιστον μισή δωδεκάδα χρόνια. Λοιπόν, πόσο χρόνο έχει απομείνει ο τυπικός κάτοικος μιας μακροχρόνιας περίθαλψης; Σοκαριστικά λίγο. Κατά μέσο όρο, οι κάτοικοι ζουν μόνο για πέντε μήνες σε εγκατάσταση LTC πριν πεθάνουν.
Είναι κακή φροντίδα που τους σκοτώνει;
Οι δικηγόροι θέλουν να το πιστέψετε αυτό.
Το Διαδίκτυο είναι γεμάτο με τους λεγόμενους ιστότοπους πληροφοριών για τα γηροκομεία, όπως ο επίσημος οδηγός κατάχρησης των Γηροκομείων (από το δικηγορικό γραφείο Paul & Perkins) που απαριθμεί μερικά κουτσό στατιστικά στοιχεία για τον διαβήτη και τους ηλικιωμένους και στη συνέχεια λέει, "Ακατάλληλη γηροκομεία Η διαβητική φροντίδα μπορεί να προκαλέσει πρόωρο θάνατο ή να αποφευχθεί η ταλαιπωρία ενός αγαπημένου προσώπου. Εάν ένα άτομο πιστεύει ότι το αγαπημένο του πρόσωπο μπορεί να έχει τραυματιστεί ως αποτέλεσμα αμέλειας του προσωπικού των γηροκομείων, μπορεί να εξυπηρετηθεί σωστά για να επικοινωνήσει με έναν εξειδικευμένο πληρεξούσιο σχετικά με την υποβολή αγωγής. "
Υπάρχουν λοιπόν πολλές αγωγές για κατάχρηση γηροκομείων στη θεραπεία του διαβήτη; Λοιπόν, έχουν κατατεθεί πολλά, πιθανώς ως αποτέλεσμα της έλλειψης συνειδητοποίησης των οικογενειών σχετικά με την τυπικά μικρή διάρκεια ζωής μετά την τοποθέτηση σε γηροκομείο, αλλά ακόμη και ο κακός θεραπευμένος διαβήτης θα ήταν απίθανο να σκοτώσει κανέναν που γρήγορα, ειδικά στην αρένα τύπου 2. Ακόμα, πόσες από τις υποθέσεις κερδίζονται στο δικαστήριο; Όχι πολλοί, αλλά μια κριτική επιτροπή βρήκε ένα γηροκομείο αμέλεια στον θάνατο ενός τύπου 2 στο Τέξας μόλις φέτος. Πέθανε ένα μήνα μετά την άφιξή του. Σημειωτέον, το προσωπικό δεν αντιμετώπισε μολυσμένο δάκτυλο μέχρι να γίνει μαύρο και είχε μυρωδιά (που οδήγησε σε μεγάλο ακρωτηριασμό και τελικά στο θάνατό του). Η υπεράσπισή τους ήταν ότι ήταν σοβαρά άρρωστος κατά την άφιξη με ένα ευρύ φάσμα συνθηκών που απαιτούσαν παρέμβαση, αλλά έχασαν.
Πόσες υποθέσεις διευθετούνται εκτός δικαστηρίου είναι άγνωστη.
Η παρέλαση του προβλήματος
Όμως, βαριά αμέλεια του προσωπικού σε μερικές περιπτώσεις, ας είμαστε ειλικρινείς εδώ: Εάν βρίσκεστε σε ένα γηροκομείο, δεν είστε στην καλύτερη κατάσταση, τώρα είστε; Οι περισσότεροι ασθενείς με διαβήτη σε γηροκομεία έχουν πολλά άλλα θέματα υγείας, οι περισσότεροι έχουν κάποιο επίπεδο σωματικής αναπηρίας και πολλοί έχουν επίσης γνωστικά προβλήματα. Και εκτός από όλα αυτά, σαν να μην ήταν αρκετό, δεν προκαλεί έκπληξη, ότι η κατάθλιψη είναι μια μάστιγα μεταξύ των κατοίκων του γηροκομείου.
Έτσι, οι ασθενείς είναι πολύ περίπλοκοι ιατρικά και πολλοί περιορίζονται στην ικανότητα αυτοεξυπηρέτησης. Εν τω μεταξύ, οι γιατροί σε νοσοκομεία σπάνια βλέπουν τους ασθενείς και το προσωπικό της γραμμής είναι υπερβολικά απασχολημένο, υπο-εκπαιδευμένο και υπο-αμειβόμενο. Και οι περισσότερες εγκαταστάσεις υποφέρουν από υψηλό κύκλο εργασιών προσωπικού. Όλα αυτά επιβαρύνουν τη συνέχεια της φροντίδας, για να μην αναφέρουμε την ποιότητα, και θέτει υπό αμφισβήτηση πόσο καλά θα μπορούσαν να εφαρμοστούν ακόμη και οι καλύτερες οδηγίες.
Ωστόσο, δεδομένης της μικρής διάρκειας ζωής, έχει σημασία ο διαβήτης στα τελευταία κεφάλαια της ζωής;
Προτεραιότητα στην άνεση
Λαμβάνοντας υπόψη όλες τις προκλήσεις, η ADA ζητά μια απλή εστίαση: Απομένει ποιότητα ζωής. Απλά κάνοντας ό, τι είναι απαραίτητο για να κάνουμε τη ζωή όσο πιο εύκολη και άνετη γίνεται όσο διαρκεί. Η ADA αναφέρει ότι το ιατρικό προσωπικό των γηροκομείων πρέπει να προσπαθήσει να βελτιώσει τη διαχείριση, διασφαλίζοντας παράλληλα χαμηλότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Με άλλα λόγια, προσπαθήστε να περπατήσετε ένα σφιχτό σχοινί στη μέση του ελέγχου γλυκόζης. Ή, αναφέροντας τον Charles Crecelius, MD, Phd, CMD, FACP, όταν πρόκειται για τον έλεγχο του σακχάρου στο αίμα σε ηλικιωμένους ασθενείς σε γηροκομεία, «Μην είστε τεμπέλης, αλλά μην είστε τρελοί».
